糖尿病饮食控制是糖尿病治疗的基础,重点是总量控制,营养均衡
中山大学孙逸仙纪念医院 内分泌科 张锦当前甲状腺结节是最常见的内分泌疾病,没有之一,患病率高达20%-76%,但不必惊慌,绝大多数为良性,其中仅5%-10%属于恶性病变,故对于这部分人群面临的挑战是排除恶性。然而迄今为止,临床上还没有理想的方法来明确甲状腺结节的良恶性,主要根据病史、高分辨率超声、甲状腺功能以及甲状腺细针穿刺(FAN)结果进行鉴别。第一步:病史:关注:年龄、性别、儿童时期有头、颈部放射线暴露史、有甲状腺癌家族史。一般患者年龄<14岁或>70岁、短期甲状腺结节生长过快、结节质地较硬、声音嘶哑、颈外侧淋巴结肿大、有局部压迫症状、结节与周围组织粘连等,都提示恶性结节的可能。第二步:甲状腺功能检测:若促甲状腺素(TSH)水平<正常,建议行核素扫描以排除高功能性结节,如果需排除甲状腺髓样癌需进行降钙素等测定。第三步:高分辨超声检查:评估结节情况及有无淋巴结受累。如有条件可行甲状腺弹性超声以助鉴别。第四步:超声引导下的甲状腺细针穿刺细胞学检查(FAN),是目前鉴别结节良恶性特异性与敏感性最高的方法。FNA 推荐用于下述情况:5-10mm的结节,超声示高风险病变、或有甲状腺癌病史/家族史或同时存在可疑的临床及影像学表现≥10mm,超声示高危风险>20mm,超声示中度风险>20mm,超声示低危病变,但当结节增大或有相关风险病史/有甲状腺手术史/微创消融术史。而超声甲状腺结节<5mm,临床风险较低者,建议超声随访。需注意FNA对于对于甲状腺乳头状癌诊断率高,而对滤泡状腺瘤、滤泡状癌诊断率不高,需甲状腺切除术后的组织病理学诊断确诊。因此,对无法确诊性质的可行相关基因分子学诊断,如BRAFVE600、RAS、RET/PTC等检测。FAN细胞学报告分为5层以及 2亚类:1)未诊断2)良性:对于良性复发性囊性结节的一线治疗为经皮无水乙醇注射。对于实性或复杂性,有症状或体积逐渐增大的结节,超声引导下热消融治疗。3)交界性(两个亚类有明显不同的癌症风险)4)可疑恶性5)恶性——恶性或可疑恶性的结节应手术治疗。术前推荐行超声、FNA,如有必要可行进一步的影像学检查总之,发现甲状腺结节不用惊慌,建议去内分泌(甲状腺)专科就诊。
糖尿病肾病重在预防 看清糖尿病肾病的蛛丝马迹 来源:羊城晚报-金羊网 作者:陈映平 王海芳 郭海奇 发表时间:2017-01-18 18:02 图/视觉中国受访专家/中山大学孙逸仙纪念医院内分泌内科教授张锦文/羊城晚报记者 陈映平 通讯员 王海芳 郭海奇目前我国成年人的糖尿病患病率为9.7%。而作为糖尿病严重的并发症之一,糖尿病肾病在糖尿病患者中的患病率为20%-40%。也就是说,每10个糖尿病患者中就有2-4个人患有糖尿病肾病。什么是糖尿病肾病呢?它的危害和表现怎样?中山大学孙逸仙纪念医院内分泌内科副教授张锦为您解释。A 高危因素 高血糖、高血压和高蛋白糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症的主要代表,以持续性白蛋白尿和(或)肾小球滤过率进行性下降为主要特征,也是最终导致终末期肾病(尿毒症)的罪魁祸首。它早期表现比较隐秘,仅仅表现尿中有微量白蛋白的排除增多;而当出现水肿等症状的时候,往往已经到了晚期,治疗非常困难,常需要采取透析和肾移植。张锦表示,导致糖尿病肾病的高危因素主要有三个:高血糖、高血压和高蛋白摄入。长期高血糖状态下,肾脏受到了伤害,体内的蛋白质就会悄悄地从小便中漏出来,可导致蛋白的流失造成水肿及血压增高;而高血压又可加重尿蛋白的排出,加速糖尿病肾病的进展和最终导致肾功能恶化,高蛋白饮食能加速肾功能不全患者的肾损害。B 检测 每年小便中查尿微量白蛋白糖尿病肾病早期是可以发现的。首先,平时需注意身体是否有下列情况:早上起来尿里面泡沫比较多或者双脚出现酸痛、水肿的时候,这些都是糖尿病肾病早期可能出现的表现,要立即去医院就医。另外,即使没有症状,也不能掉以轻心,最简单的办法就是去医院筛查小便中尿微量白蛋白(AER)或尿白蛋白与肌酐的比值(ACR),并查血肌酐来判断肾功能的情况。张锦建议,所有2型糖尿病患者一经确诊,需要立即以及每年筛查尿微量白蛋白,如结果异常需3个月内复查以明确诊断;而1型糖尿病患者如超过5年病史,亦需要每年筛查。张锦称,控制好血糖是预防糖尿病肾病的关键之一。对新诊的糖尿病患者早期用胰岛素强化控制血糖可明显减轻高糖毒性和脂毒性,保护胰岛β细胞功能,进而缓解病情,降低慢性并发症包括糖尿病肾病的发病危险。另外,控制高血压和控制血脂也是控制预防糖尿病肾病很重要的方面,血压一般控制140/80mmHg,而降压药首选是ACEI和ARB类降压药,这两类药物已经被证实能明显减少尿蛋白排泄,延缓肾脏病进程。C 提醒 糖尿病肾病重在预防张锦指出,糖尿病肾病的治疗重在预防,早期的糖尿病肾病需要严格地控制血糖及血压,这可以延缓病情的进展,同时避免应用止痛药及其他容易造成肾损伤的药物。首先,糖尿病患者需要改变不健康的生活方式。在饮食方面,需要记住“四个限制,两个补充”,即限制蛋白质、热量、食盐和钾的摄入量,补充维生素和微量元素。具体来说,要根据医生的建议摄入合适热量的食物;每天控制食盐在6克以内;控制蛋白质摄入,推荐成人每天摄入蛋白质以每公斤体重0.8-1克为宜。同时尽量选择吃优质动物蛋白,如牛奶、鸡蛋、鱼等,多吃富含维生素、微量元素、高纤维素的食物。张锦提醒,戒烟也是糖尿病肾病很重要的预防措施。吸烟对早期糖尿病肾损害很大,甚至超过高血糖的危害。戒烟可以减少糖尿病肾病进展的危险性达30%。此外,运动也可以预防糖尿病的发展,但运动应从低强度、低运动量开始,以中、低强度的有氧运动为主。
甲亢患者随访监测注意事项 治疗前必须完善血常规、肝功能、甲状腺功能及抗体、甲状腺超声治疗中抗甲状腺药物常见副作用:皮肤瘙痒、皮疹、白细胞下降、肝功能损害、关节炎……常规监测血常规,治疗期间如有发热和咽炎,应立即进行血常规检测。常规监测肝功能,有助于防止严重肝脏毒性。治疗期间一旦出现痒疹、黄疸、无胆汁便和深色尿、关节痛、腹痛、恶心、疲乏、发热、咽炎等症状时应及时停药并告知医生。疗程定期检测甲状腺功能,以调整药物的剂量。如果选择甲巯咪唑(他巴唑/赛治/MMI)作为一线治疗,应持续服用1-2年后停用或减量维持,并评估是否缓解。治疗需持续约12-18月或更长时间。
糖尿病患者就医时经常会问:我必须应用胰岛素吗?什么时候应用胰岛素?这些问题看似简单,但回答起来并不容易,本文就这些常见问题简要叙述如下。 ★哪些人必须用胰岛素?1型糖尿病:终生不间断应用1型糖尿病以前也被称作“胰岛素依赖型糖尿病”,因为该类型的患者彻底丧失分泌胰岛素的功能,必须依赖胰岛素维持生命。而有些患者容易“望文生义”,认为胰岛素依赖就像吸毒成瘾一样可怕,而致使其轻易不敢起始胰岛素治疗。这一点,应加强患者教育。提示:“胰岛素依赖型糖尿病”并不特指1型糖尿病,也包括病史漫长而出现胰岛β细胞功能衰竭的2型糖尿病。有社区医师讲,成人隐匿性免疫性糖尿病(LADA)也属于“胰岛素依赖型糖尿病”,这个说法是正确的,但需要说明的是,LADA本身就属于1型糖尿病的亚型。2型糖尿病:病程较长者、病情控制不佳者需应用2型糖尿病包括2种情况:一是体内胰岛素水平明显降低;二是对胰岛素不敏感而使胰岛素相对缺乏。由于体内尚能分泌胰岛素,所以以前也把该型糖尿病称作“非胰岛素依赖型糖尿病”。但是就2型糖尿病的整体病程而言,胰岛素的治疗也是必须的。“久病”的2型糖尿病患者大多需要胰岛素治疗。随着病程的进展,无论是空腹血糖还是餐后血糖都是逐渐升高的,而β细胞功能整体而言是逐渐下降的。因此只要糖尿病患者的病程足够长,后期总是需要胰岛素补充治疗的。对2型糖尿病患者的长期观察发现,多数患者在患病8~10年就不能仅靠口服降糖药来控制血糖了,这时如果不用胰岛素,血糖就难以得到满意的控制,由高血糖所导致的糖尿病并发症就会出现明显的进展。因此,从减少并发症、延长患者寿命的角度讲,当疾病进展到一定的阶段,也必须用胰岛素。提示:患者可能存在内源性胰岛素不足的情况:①偏瘦的低体重患者;②原来体重较胖或正常的患者,近期出现了体重明显下降的情况;③显著的高血糖;④血糖波动较大;⑤出现了非饥饿性酮症。“多病”的患者这包括2种情况:一是其他疾病或者状况可能引起致命性的代谢紊乱,比如需要做大手术、遭受严重创伤、伴有严重感染的糖尿病患者,他们可能会发生酮症、酮症酸中毒或非酮症性的高渗昏迷,危及生命。二是其他疾病会引起口服降糖药蓄积中毒。比如肝肾功能不全或者严重缺氧f比如心功能衰竭)的患者,因为口服降糖药在体内代谢不畅,可使药物蓄积,不良反应加重。胰岛素是生物体内的天然物质,是目前所有的降糖药中最安全的药物。糖尿病患者在需要使用胰岛素时,应该毫不犹豫地接受胰岛素治疗。糖尿病孕妇虽然口服降糖药物可以控制糖尿病孕妇的高血糖,但药物对胎儿是否有不良影响却没有临床试验的证据。而胰岛素是生物体内自然的激素,它的安全性是可靠的。因此,糖尿病孕妇当血糖高到依靠饮食和运动而不能控制时,必须使用胰岛素来控制血糖,保证母婴安全。★何时起始应用胰岛素?我国指南对于胰岛素起始治疗的建议我国2010版的糖尿病防治指南对于何时起始胰岛素治疗,给出了以下建议:● 1型糖尿病患者在发病时就需胰岛素治疗,且需要终身胰岛素替代治疗。● 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,如果血糖仍然未控制达标,即开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般情况下,经较大剂量多种口服药联合治疗后,HbA1c>7.0%时,就可以考虑启动胰岛素治疗。● 对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者,应该把胰岛素作为一线治疗药物。● 在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)出现无明显诱因的体重显著下降时,应该尽早使用胰岛素治疗。(医脉通注:我国2013年新版糖尿病防治指南与2010版指南的上述建议保持一致)
二甲双胍临床应用专家共识解读 2014-08-28 23:47 作者:纪立农 二甲双胍自 1957 年问世,应用于临床已有 50 多年的历史,是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一。具有良好的单药 / 联合治疗的疗效和安全性证据,以及良好的卫生经济学效益证据。无论对于血糖控制,还是糖尿病心血管并发症的预防,二甲双胍都有明确的临床证据。 国内外主要糖尿病指南均建议:无论对于超重患者还是体重正常的患者,除非有肾损害的证据或风险,否则患者应从开始就使用二甲双胍治疗,且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍,体现了二甲双胍在糖尿病治疗中的基石地位。 然而,在临床实际工作中,仍有部分临床医生和患者对二甲双胍的使用 (有效性、剂量、用法、安全性、疗效与体重的关系等) 存在认识误区。例如:因担心胃肠道反应未能发挥二甲双胍的剂量优势;因担心二甲双胍损害肝肾功能和引起乳酸酸中毒等,使一些原本可从二甲双胍治疗中获益的患者错失治疗良机。 本共识从二甲双胍的临床地位与使用时机、作用机制、剂量与临床疗效、特殊人群用药、安全性、心血管益处、降糖外益处七个方面分别进行了详细的阐述,同时简明扼要地给出了专家的推荐意见(见表 1) ,以指导临床医生和患者正确认识并合理使用二甲双胍。一、临床使用时机和时间 1-1 如果没有禁忌证和不耐受,二甲双胍是治疗 2 型糖尿病的首选药物,且应一直保留在糖尿病治疗方案中 A 1-2 二甲双胍不仅是超重或肥胖 2 型糖尿病患者的首选用药,也适用于非超重 / 肥胖的 2 型糖尿病人群,且疗效和不良反应与患者的 BMI 无关 A 1-3 二甲双胍能够有效降低糖尿病前期人群发生 2 型糖尿病的风险,但是预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证 C二、作用机制 2-1 二甲双胍主要通过减少肝脏葡萄糖输出和改善胰岛素抵抗而降低血糖三、剂量与临床疗效 3-1 二甲双胍起效最小剂量 500mg/d,最佳有效剂量 2000mg/d,成人最大推荐剂量 2550mg/d。二甲双胍的疗效呈现剂量依赖效应。在患者可以耐受的情况下,建议逐渐加量至最佳有效剂量 (2000mg/d) 以使患者血糖达标并得到长期良好控制 A 3-2 二甲双胍具有可靠的降糖疗效,可使 HbA1c 下降 1%~2%(去除安慰剂效应后) A 3-3 二甲双胍可与其他任何非胰岛素类降糖药物联合应用,单用二甲双胍血糖控制不佳的患者,加用其他降糖药后可进一步获得明显的血糖改善 A 3-4 二甲双胍与胰岛素联合可以进一步改善血糖控制和减少胰岛素用量,并减少胰岛素治疗引起的体重增加 B 3-5 二甲双胍可与胰岛素联合治疗 1 型糖尿病 A四、特殊人群用药 4-1 二甲双胍可用于 10 岁及以上儿童,65 岁以上老年糖尿病患者不推荐使用最大剂量 B 4-2 二甲双胍在患者血清转氨酶超过 3 倍正常上限时应避免使用 B 4-3 通过估算肾小球滤过率 (eGFR) 水平调整二甲双胍用药:eGFR ≥ 60ml/(min1.73m2) 可安全使用,eGFR 在 45~60ml/(min1.73m2) 之间谨慎使用,eGFR<45ml/(min1.73m2) 停用 B 4-4 肾功能正常患者,造影前不必停用二甲双胍,但使用对比剂后应在医生的指导下停用 48~72 h,复查肾功能正常后可继续用药;肾功能异常的患者,使用对比剂及全身麻醉术前 48 h 应暂时停用二甲双胍,之后还需停药 48~72 h,复查肾功能正常后可继续用药 A五、安全性 5-1 二甲双胍的主要不良反应是胃肠道反应,多出现在治疗的早期 (绝大多数发生于前 10 周)。随着治疗时间的延长,患者可以逐渐耐受或症状消失。小剂量起始,逐渐加量,适时调整剂量,非缓释制剂分次随餐服用,可减少胃肠道反应 A 5-2 二甲双胍无肝肾毒性 5-3 目前尚无确切的证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒有关。在掌握好禁忌证的前提下,长期应用二甲双胍不增加乳酸酸中毒风险 B六、心血管益处 6-1 二甲双胍具有明确的心血管保护作用。二甲双胍的治疗可减少新诊断的 2 型糖尿病患者及已经发生了心血管疾病的 2 型糖尿病患者心血管疾病发生的风险 A七、降糖外益处 7-1 二甲双胍能够改善脂肪合成与代谢,改善血脂谱 (主要是改善 TG、LDL-C 及 TC 水平,对 HDL-C 改变不明显) C 7-2 二甲双胍对 NAFLD 患者的肝脏血清学酶谱及代谢紊乱均有显著改善,但组织学改变不明显 C 7-3 二甲双胍没有治疗 PCOS 的适应证,但可以提高 PCOS 患者的雌二醇水平,改善多毛症,使月经规律,诱导排卵。二甲双胍可作为 PCOS 合并 2 型糖尿病 /IGT 患者,生活方式干预 (一线治疗) 失败或月经不规则且无法应用避孕药 (二线治疗) 情况下的一种治疗药物 C 7-4 二甲双胍的使用可能与 2 型糖尿病患者发生肿瘤的风险下降相关 C 推荐级别:A:强力推荐。证据肯定,能够改善健康结局,利大于弊;B:推荐。有较好证据,能够改善健康结局,利大于弊;C:不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局,但无法明确风险获益比;D:不推荐。证据不足或对健康结局弊大于利。 文章作者:纪立农